Alters- und Pflegeheim Ruhesitz
Zelgstrasse 2
8222 Beringen

Tel. +41 52 685 16 51

Fax +41 52 685 16 89
info@pflegeheim-ruhesitz.ch

AUFNAHMEGESUCH

Allgemeine Informationen

Falls Sie bei den *Pflichtfeldern keine Einträge machen können, schreiben Sie einfach "KEINE" in die *Felder und begründen Sie dies im Bemerkungsfeld.

Mit der Entgegennahme dieses Antrages durch das Heim ist noch keine Zusicherung für eine Aufnahme gegeben. Über die Aufnahme entscheidet die Heimleitung.

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Leiter:
Daniel Gysin

Weitere Informationen

Praktische Hinweise

Der Aufenthalt im "Ruhesitz" kann durch das Beachten von einigen praktischen Hinweisen wesentlich erleichtert werden.

Infos zum Aufenthalt

Aufnahmegesuch

Angaben zur Person, für die das Aufnahmegesuch erstellt wird

*Vorname:

*Name:

Strasse:

PLZ / Ort:

Geb. Datum:

Kirchenzugehörigkeit:

ehem. Beruf

Telefon Nr.:

Fax Nr / Mobil Nr.:

Heimatort:

Zivilstand:

AHV Nr.:

Angehörige, an die wir uns zu wenden haben

Adresse 1

Vorname:

Name:

Strasse:

PLZ / Ort:

Telefon Nr.:

Fax Nr / Mobil Nr.:

Email:

Adresse 2

Vorname:

Name:

Strasse:

PLZ / Ort:

Telefon Nr.:

Fax Nr / Mobil Nr.:

Email:

Adresse 3

Vorname:

Name:

Strasse:

PLZ / Ort:

Telefon Nr.:

Fax Nr / Mobil Nr.:

Email:

Aufnahmewunsch

Ab wann wünschen Sie eine Aufnahme

*Datum:

Sollte der/die Bewohner/in die finanziellen Regelungen nicht mehr selbstständig tätigen können, an welche der oben aufgeführten Adressen soll die Rechnung gestellt werden?

Adresse 1

Adresse 2

Adresse 3

noch nicht bestimmt

Bewohner ist selber in der Lage

Krankenkasse

Angaben zur Krankenkasse.

Krankenkasse:

Mitgliednummer:

Adresse:

Sektion:

Hausarzt

Angaben zum/r bisherigene Hausarzt / Hausärztin.

Hausarzt/in:

Adresse:

PLZ / Ort:

An diese E-Mail Adresse wird eine Kopie der Anmeldung verschickt

*Email:

Weitere Wünsche und Bemerkungen:

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E-Mail Status

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Mit der Entgegennahme dieses Antrages durch das Heim ist noch keine Zusicherung für eine Aufnahme gegeben. Über die Aufnahme entscheidet die Heimleitung.

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